ДИВЕРТИКУЛЕЗ главная роль в его лечении принадлежит клетчатке

Дивертикулез: клетчатка играет важную роль в его лечении.
Дивертикулез толстой кишки - это приобретенное заболевание.
#09/00 Ключевые слова и фразы: из медицинской практики, гастроэнтерология, гастроэнтерология.
2000-11-06 00:00.
472330 Прочитано по.
Клэр Чик, РКМП Саймон Рэдли, доктор медицины, РКМП Госпиталь королевы Елизаветы, Бирмингем, Великобритания.
Как проявляется дивертикулярная болезнь? Какие осложнения могут возникнуть? Какие пациенты нуждаются в госпитализации?
Дивертикулярная болезнь толстой кишки - это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, что приводит к появлению участков повышенного внутрипросветного давления, проталкивающего слизистую через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабом месте, где сосуды входят в крикотиреоидную мышцу.
Нарушение перистальтики может происходить из-за частого прохождения небольшого количества фекалий с низким содержанием непереваренных остатков пищи. В этом случае обычно увеличиваются как циркулярные, так и продольные мышечные пучки, что приводит к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия чаще всего наблюдаются в S-образной толстой кишке, но толстая кишка может быть поражена в любом сегменте или полностью.
Термин "дивертикулез" просто отражает наличие дивертикулов и не обязательно является клиническим проявлением заболевания. Дивертикулит - это клинико-морфологическое понятие, описывающее воспаление дивертикула. Дивертикулярная болезнь - это более широкое понятие, которое относится к дивертикулезу и его осложнениям.
У людей в возрасте до 30 лет дивертикулез встречается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам дивертикулы толстой кишки развиваются у 30% населения. Частота этого состояния у мужчин и женщин одинакова.
Только у 20% пациентов с дивертикулезом в конечном итоге развиваются симптомы заболевания.
Это заболевание характерно для западных стран, и его этиология в основном связана с недостаточным потреблением клетчатки. Реже встречается у вегетарианцев и сельских жителей Африки.
Поэтому считается, что факторы окружающей среды играют важную роль в прогрессировании заболевания. Тем не менее, генетические факторы имеют определенное значение: если дивертикул появляется в молодом возрасте, или если он поражает преимущественно правую часть толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулярной болезнью не имеют жалоб. Неосложненная дивертикулярная болезнь может вызвать проблемы с дефекацией, часто сопровождаемые болью, такой как колики, метеоризм и вздутие живота. Эти симптомы бывает трудно отличить от синдрома раздраженного кишечника.
Острый дивертикулит характеризуется болью в левой подвздошной ямке. Обычно присутствуют признаки острого воспаления. Это означает тахикардию, лихорадку, местные перитонеальные явления и лейкемию.
Перфорация воспаленного дивертикула может привести к образованию абсцесса. У таких пациентов в пораженной области часто появляется образование со скачущей температурой и болью.
Дивертикулярные абсцессы часто заживают спонтанно. Однако большие или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем УЗИ или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость может привести к гнойному перитониту и диффузной локализованной боли.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может привести к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, с образованием свища. Колостомические свищи наиболее часто наблюдаются при дивертикулярной болезни, которая возникает, когда дивертикул перфорирует мочевой пузырь. Пациенты с колостомической фистулой могут не жаловаться на дисфункцию кишечника при первом посещении врача, но вместо этого часто возникают инфекции мочевыводящих путей и пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы - во влагалище или в петлю тонкой кишки, иногда встречается энтерокожный свищ.
Диффузный перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или фекалий в брюшной полости. Фекальный перитонит развивается в результате некроза стенки кишечника, что приводит к утечке фекалий. Состояние пациента в этом случае может быть очень тяжелым, с выраженными симптомами перитонита и септического шока.
Иногда происходит кровотечение из кровеносных сосудов, проходящих через шейку дивертикула, чаще в больших количествах. Как правило, такое кровотечение возникает из одного дивертикула в правой части толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не считается потенциальной причиной кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящего к железодефицитной анемии, поэтому следует искать другие причины, такие как неоплазия или ангиодисплазия.
Воспалительные изменения в сочетании с гипертрофией гладкой мускулатуры и рубцеванием в результате предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия и острой непроходимости толстой кишки. Неполная обструкция вследствие рубцевания проявляется неустойчивым стулом и болями в животе, такими как колики. С помощью методов визуализации бывает очень трудно отличить стеноз, вызванный дивертикулярной болезнью, от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулярную болезнь легко обнаружить с помощью иридоскопии и компьютерной томографии (КТ) с контрастным веществом.
Рисунок 1. Иридоскопия: неосложненная дивертикулярная болезнь S-образной кишки Рисунок 2. Иридоскопия: дивертикулярная болезнь S-образной кишки. Фистула (стрелка) соединяет кишечник с мочевым пузырем (B).
Иридроскопия с двойным контрастом позволяет выявить дивертикулы (см. рис. 1) или стриктуры, а также может помочь обнаружить фистулы (см. рис. 2).
Колоноскопию или гибкую сигмоидоскопию следует проводить в местах выраженного дивертикулеза, где нельзя достоверно исключить мелкие полипы или рак.
Илеоколоноскопию с двойным контрастированием можно проводить только через 4-6 недель после купирования острого дивертикулита.
Другие методы диагностики, такие как КТ и ультрасонография, играют важную роль в остром патологическом процессе.
Колоноскопия. Колоноскопия обычно проводится в амбулаторных условиях. Это позволяет хорошо визуализировать патологию дивертикулов и слизистой оболочки. Это диагностическая процедура выбора, если у пациента наблюдается ректальное кровотечение или если толстая кишка не может быть адекватно исследована с помощью иридоскопии.
Однако проведение колоноскопии может быть затруднено из-за спазма, ригидности или самого дивертикула, возникающего при обширной дивертикулярной болезни.
Рисунок 3 КТ с контрастным усилением: дивертикулярная болезнь сигмовидной (S) кишки с образованием абсцесса (A), содержащего большое количество газа (стрелка). КТ с контрастным усилением - лучшее исследование для пациентов с острым дивертикулитом. Часто при его проведении наблюдается характерное утолщение стенки толстой кишки с воспалением окружающей жировой ткани. В сложных случаях КТ выявляет абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество за пределами кишечной петли. Во многих отделениях практикуется дренирование внутрибрюшных абсцессов под контролем КТ, что может помочь избежать хирургического вмешательства в острой фазе заболевания.
Ультрасонография несколько менее чувствительна, но позволяет обнаружить утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы расследования. Для выявления толстокишечных свищей может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с использованием эритроцитов, меченных технецием, могут помочь определить причину потери крови из толстой кишки.
Направление в больницу. Пациенты с аномальным стулом, кровью при ректальном исследовании или повторяющимися болями в животе должны быть обследованы амбулаторно, чтобы определить причину этих симптомов. Основными методами, используемыми в этом случае, являются жесткая сигмоидоскопия и иридоскопия или полная колоноскопия. Бессимптомные дивертикулы встречаются более чем у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому диагноз дивертикулита может быть достоверно поставлен только при наличии соответствующей клинической картины и отсутствии других заболеваний, особенно злокачественных.
Пациенты с острым дивертикулитом без нарушений функций других систем организма не нуждаются в стационарном лечении. В таких случаях часто достаточно домашнего лечения пероральными антибиотиками (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол в течение пяти дней) и адекватного приема жидкости. Также назначаются болеутоляющие средства и отдых. Если боль не прекращается, усиливается или становится более распространенной через несколько дней, а также если у пациента развиваются системные симптомы (например, тахикардия или лихорадка), пациента следует немедленно направить в больницу.
Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вводится в перфорированный дивертикул. Слизистая оболочка выглядит вполне нормальной Пациенты с диффузной болью в животе и/или признаками перитонита должны быть срочно госпитализированы.
Медикаментозное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточно специального питания. Пациентам рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки и/или препараты, улучшающие стул, такие как шелуха испаргулы. Пациенты должны пить достаточное количество жидкости.
Боль, вызванную спазмом гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками, такими как мебеверин. Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и должна быть зарезервирована для исключительных случаев.
Лапаротомия и миотомия (рассечение) увеличенной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо критиковались и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.
Резервная операция. Такие осложнения, как свищи и стриктуры, требуют хирургического вмешательства для резекции части толстой кишки, пораженной дивертикулом, и наложения первичного анастомоза. У пациентов с рецидивирующим дивертикулитом резекция предлагается, когда физическое состояние позволяет такое вмешательство, т.е. когда исключено другое заболевание.
Треть пациентов, госпитализированных с дивертикулитом, в течение следующих пяти лет должны будут снова госпитализироваться с тем же заболеванием.
Хирургическое вмешательство в режиме ожидания связано с гораздо меньшей заболеваемостью и смертностью. Резекция и первичный анастомоз обычно успешны, но может потребоваться наложение стомы.
Экстренная хирургия. Пациенты с генерализованным перитонитом нуждаются в эффективной реанимации с помощью внутривенных жидкостей и антибиотиков до операции.
Перфорация толстой кишки - тяжелая ситуация, и почти половина пациентов с фекальным перитонитом умирает. При пиогенном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, смертность остается значительной, хотя и низкой.
Пациентам с острым дивертикулитом, не отвечающим на консервативную терапию, также может потребоваться хирургическое вмешательство. В таких случаях производится резекция дивертикула или воспаленного участка с флегмоной, и обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном фекальном или пиогенном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного участка, но первичный анастомоз не всегда целесообразен. В таких случаях разрез прямой кишки ушивается, а проксимальная толстая кишка подводится близко к коже в виде окончательной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана.
После операции Гартмана в большинстве случаев колостома может быть закрыта без риска, и, согласно многочисленным данным, нормальный пассаж содержимого кишечника восстанавливается в 80% случаев.
При возникновении осложнений может быть наложен обходной анастомоз для отделения пораженного сегмента от кишечника с установлением дренажа брюшной полости. Однако в таких ситуациях резекция этого сегмента не выполняется, что значительно повышает смертность по сравнению с первичной резекцией. Поэтому большинство хирургов отказались от проведения таких операций.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелая сопутствующая патология и пожилой возраст могут негативно повлиять на исход экстренной операции.
Литература.
Пембертон Дж. Х., Армслонг Д. Н., Дитцен К. Д. Дивертикулит. В: учебник гастроэнтерологии, 2-е изд. (ред. Ямада Т.). Липпинкотт. Филадельфия. 1995; Keighley M. R. B. Diverticular disease. In: surgery of anus, rectum and colon, 1st edn (Eds. Keighley MRB, Williams NS). wb Saunders, London. 1993.
Комментарий редакции.
Лактулоза (Дюфалак) является препаратом первого выбора в соответствии со "Стандартами диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения", утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17 апреля 1998 года. При дивертикулезе, склонном к запорам. В России мебеверин зарегистрирован под торговым названием "Дюспаталин".
ВНИМАНИЕ!
Острый дивертикулит характеризуется болью в левой подвздошной ямке, обычно сопровождающейся признаками острого воспаления, такими как тахикардия, лихорадка, очаговые перитонеальные признаки и лейкемия. Перфорация воспаленного дивертикула может привести к образованию абсцесса. У таких пациентов может развиться скачкообразная лихорадка и болезненное образование в пораженной области. Может возникнуть кровотечение из кровеносных сосудов, проходящих через шейку дивертикула, часто в большом количестве. Дивертикулярная болезнь не считается причиной потенциального кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящего к железодефицитной анемии. Пациенты с изменениями стула, кровью при ректальном исследовании или повторяющимися болями в животе должны быть обследованы амбулаторно, чтобы определить причину этих симптомов. Основными методами, используемыми в этом случае, являются жесткая сигмоидоскопия и иридоскопия или полная колоноскопия. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточно специального питания. Пациентам рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки и/или препараты, улучшающие стул, такие как испагула (ispaghula). Боль, вызванную спазмом гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками. Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и должна проводиться с большой осторожностью.
Что следует сказать пациенту?
В неосложненных случаях.
Обследование не выявляет серьезных заболеваний толстой кишки, в том числе злокачественных опухолей Внимание к питанию очень важно Ешьте продукты, богатые клетчаткой, и принимайте лекарства для увеличения объема вздутия стула. Хирургическое вмешательство рискованно и может не улучшить состояние.
Осложнения.
У 30% пациентов после первого приступа ухудшение состояния наступает в течение 5 лет и требуется госпитализация Молодым пациентам может быть рекомендована экономная операция - значительный риск послеоперационных осложнений. Пациенты с фистулой являются показанием к операции. При отсутствии противопоказаний пациентам с абсцессами рекомендуется экономическая резекция.